Medisinske indikasjoner for hjertetransplantasjon

Grunnleggende for transplantasjonsvurdering er at pasienten skal ha terminal hjertesvikt, være i funksjonklasse IV, med forventet dårlig prognose på kort sikt og ha et rehabiliteringspotensiale. Alle andre aktuelle behandlingsalternativer inkludert høyrisiko konvensjonell hjertekirurgi skal være forsøkt eller være uaktuelle.

Indikasjoner for henvisning til transplantasjonsutredning
1. NYHA klasse IV tross optimal behandling
2. Maksimalt 02 opptak < 14 ml/kg/min (eller <50% av forventet) (Ute av stand til å gjennomføre arbeidsbelastning)
3. Dårlig hemodynamikk (Cardiac index <2.0 l/min/m2)
4. Vanskelig korrigerbare elektrolyttforstyrrelser, residiverende VT/VF eller innslag av ICD, persisterende hypotensjon og tegn på organsvikt styrker indikasjonen


Spesifikke kontraindikasjoner
1. Kroniske infeksjoner
2. Aktiv ulcus pepticum (må behandles først)
3. Diabetes mellitus med uttalte senkomplikasjoner
4. Uttalt perifer karsykdom
5. Irreversibel lungesykdom
6. Irreversibel nyresykdom
7. Irreversibel leversykdom
8. Øket pulmonal karmotstand uten respons på vasodilatator
9. Malignitet i anamnese
10. Substansmisbruk eller manglende evne til samarbeid om behandlingsopplegg

Rutineundersøkelser i forbindelse med utredning for hjertetransplantasjon

Følgende spesialundersøkelser gjøres rutinemessig for å bekrefte indikasjonstilling og for å utelukke kontraindikasjoner. Dette gjøres enten av henvisende sykehus eller ved Rikshospitalet.
1. Venstresidig hjertekateterisering
2. Høyresidig hjertekateterisering (gjøres alltid ved Rikshospitalet)
3. Ekkokardiografi
4. Maksimalt surstoffopptak
5. Hematologiske og mikrobiologiske prøver
6. Rtg thorax
7. Lungefunksjonsvurdering
8. Tannlege (sanere infeksjon)
9. CT caput (hvis klinisk indisert)
10. Rtg V+D/gastroskopi (hvis klinisk indisert)
11. Gynekologisk us (hvis klinisk indisert)
Avsluttende vurdering gjøres alltid ved Rikshospitalet


Ventetid for hjertetransplantasjon:
I forbindelse med transplantasjonsutredningen vil man optimalisere hjertesviktbehandlingen. Det er ofte behov for intensivbehandling i kortere eller lengre perioder og noen pasienter trenger sykehusbehandling inntil transplantasjon kan skje. Pasienter som er satt på venteliste vil bli innlagt hver 3 mnd til en sjekk ved hjerteklinikken såframt transplantasjon ikke har funnet sted
Når det foreligger et forlikelig transplantat, må pasienten komme til Rikshospitalet på kort varsel. Pasienten varsles via telefon eller personsøker, og pasienten skal reise etter et opplegg som er fastlagt i forbindelse med avsluttende utredning. Etter ankomst Rikshospitalet blir det utført de nødvendige forberedelser til selve operasjonen. Etter innkalling skal pasienten være fastende etter at han har tatt de forutbestemte medikamentene (ciclosporin og azathioprin) i en dose fastsatt under utredningen.


Hjertetransplantasjon:
Selve transplantasjonsprosedyren tar 4-5 timer, hvoretter pasienten behandles på thoraxkirurgisk intensivavdeling. Da det nye hjertet er denervert og dessuten vil være påvirket av ischemi o.a. forhold, anvendes isoprenalin og dopamin, evt også pacemaker de første dagene. Pasienten overvåkes nøye med henblikk på svikt av hjertet og andre organer, men kan vanligvis tas ut av respirator etter 4-6 timer. I tillegg til risiko for postoperativ blødning (antikoagulasjon, reoperasjon) er transplantatsvikt (ischemi, forhøyet pulmonal karmotstand) og oligurisk nyresvikt (preoperativ nyrefunksjon, operasjonstraume, nefrotoksiske medikamenter) de vanligste problemene umiddelbart postoperativ. Infeksjon eller rejeksjon er heller ikke uvanlig på tross av profylaktisk antibakterielle midler og immunsuppresjon.
Mobilisering og fysioterapi startes så snart pasientene er sirkulatorisk stabil. Etter få dager starter også opplæring i bruk av nye medisiner, informasjon og levemåte og hvordan man skal beherske den nye tilstanden - å være transplantert. Den første hjertebiopsien tas 7-9 dager postoperativt.

Oppfølging etter hjertetransplantasjon

Pasienter som transplanteres ligger på Thorax kirurgisk avdeling til de er postoperativt stabile og deretter på Hjertemedisinsk avdeling. I den første tiden gjennomgår pasientene rutinemessig hjertebiopsier (se senere) og overvåkes nøye klinisk og med blodprøver o.a.
Senere i forløpet kontrolleres pasientene ved Rikshospitalet og ved lokale sykehus. Pasientene skal også ha egen allmennlege. Pasientene bør kontrolleres klinisk og laboratoriemessig med 3-4 mnd mellomrom. Det blir foretatt rutinemessig årskontroller ved Rikshospitalet og pasientene vil da bli innkalt. Ved kontrollene legges det vekt på følgende:

Registrere medikamenter og vurdere behov/dosering for disse

Rejeksjoner (avstøtning av transplantatet)

Infeksjoner

Akselerert åreforkalkning

Nyresvikt

Malignitet

Hypertensjon

Hyperlipidemi

Urinsyregikt

Fedme

1. Monitorering av medikamenter

De fleste pasientene i Norge gis rutinemessig trippel immunosuppressiv behandling med cyclosporin, azathioprin og prednisolon som ledd i rejeksjonsprofylakse. Følgende forhold er av betydning:

Cidosporine (CyA)
Doseres etter fullblod konsentrasjon tatt ca. 12 timer etter siste dose. Hvis i.v. dosering er nødvendig gis vanligvis 1/3 av peroral standard dose, men må kontrolleres hyppig (gis som langtidsinfusjon over minst 6 timer)

Cidosporin konsentrasjon i fullblod hos hjerte Tx
Rutine sikternål for fullblodskonsentrasjon følger nedenfor, men individualisert behandling forekommer ofte.
OBS: Betydelige interaksjoner med andre medikamenter. Sjekk "Felleskatalogen".

Måneder	Kons (ng/ml)
<1	250-400
1-3	150-350
4-6	150-250
>6	80-150

Prednisolon
Tidlig postoperativt gis prednisolon 0.2 mg/kg pr dag som gradvis reduseres til en vedlikeholdsbehandling på 0. 1 mg/kg dag. OBS: Fare for binyresvikt i forbindelse med stressituasjoner, operasjoner, infeksjoner etc ("Addison profylakse")

Azathioprin (Imurel)
Azathioprin startdose er 2 mg/kg/dag som evt må justeres ned ved fall av antall hvite blodlegemer (<4000) . Vær oppmerksom på interaksjon med allopurinol (behandling av artritis urica), fare for agaranulocytose. Hvis kombinasjonen ikke kan unngås må Azathioprindosen reduseres (vanligvis til ca. 1/3) og antallet hvite blodlegemer må kontrolleres.

2. Akutte cellulære avstøtninger

60-80% av de transplanterte vil før eller senere oppleve en akutt avstøtning, hyppigst det første 1/2 året. Rejeksjon er ofte symptomfattig inntil hjertesvikt opptrer og da vil resultatet av behandlingen oftest bli dårlig. Tenk på rejeksjon hvis man ikke har forklaring på nyoppståtte plager og kontakt Rikshospitalet hvis man er i tvil.

Vaskulær Humoral Rejeksjon er en spesiell form for avstøtning som stort sett bare opptrer første året, har et mer alvorlig forløp og har høyere mortalitet. Symptomer er hjertesvikt, arrytmier og almensymptomer.

3. Infeksjoner

Er hyppig tidlig postoperativt. Opportunistiske infeksjoner som CW, Pneumocystis carinii, Soppinfeksjoner og Toxoplasmose gir ofte problemer. Pasientene kan vaksineres med "drepte", men ikke "levende svekkede" vaksiner.

4. Akselerert åreforkalkning i det transplanterte hjertet (Tx-CAD)

30-50% vil ha angiografisk tegn på Tx-CAD etter 5 år. De kliniske manifestasjoner er arytmier, hjerteinfarkt, hjertesvikt og plutselig død. Husk at typiske angina symptomer mangler (hjertet er denervert). Coronar angiografi gjøres derfor regelmessig i oppfølgingen.

5. Nyresvikt

De fleste som hjertetransplanteres får redusert nyrefunksjon som har sammenheng med Ciclosporin. Monitorering av ciclosporinnivå er derfor viktig samt oppmerksomhet på interaksjon med andre medikamenter, spesielt nefrotoxiske (se senere)

6. Malignitet

Forekomst er 1-2% per år. Hyppigst er hudcancer. Et nytt symptom bør forfølges for å stille diagnose tidligst mulig.

7. Hypertensjon

Forekomst: 50-90%. Utvikles i løpet av uker til måneder etter transplantasjonen. Det ses en typisk paradoks nattlig hypertensjon. Behandles i prinsippet som hypertensjon for øvrig, men vær oppmerksom på interaksjon mellom ciciosporin og evt et nytt medikament

8. Hyperlipidemi

Forekomst: 60-80%, primært økning av LDL-kolesterol og triglycerider. Har sammenheng med pre-eksisterende lipidabnormaliteter kombinert med steroider, ciclosporin, fedme, og inaktivitet. Nyere studier tyder på en gunstig effekt av statiner gitt rett etter transplantasjon (færre rejeksjonen, mindre utvikling av Tx-CAD, bedret overlevelse). Effekten av å starte behandling lenge etter transplantasjonen er ikke avklart, men det synes fornuftig å bruke disse medikamentene ved uttalte lipidforstyrrelser. Vi bruker rutinemessig pravastatin (20-40 mg/dag) til denne gruppen pga. grundig dokumentasjon og minst fare for bivirkninger brukt sammen med ciclosporin. Det advares mot "aggressiv" lipidsenkende behandling pga. interaksjon med CyA og fare for muskelskade og rhabdomyolyse.

9. Fedme

Opptil 50% utvikler en vekt >20% av idealvekt som følge av steroidmedikasjon. Fysisk aktivitet er viktig. Transplanterte skal være fysisk aktive og bør oppfordres til fysisk aktivitet.

10. Urinsyregikt

Økning av urinsyrespeil er vanlig, og mange utvikler kliniske symptomer på urinsyregikt. Serumkonsentrasjonen av urinsyre er påvirkelig av kostfaktorer, som er første ledd i behandling. (Unngå større mengder alkohol spesielt øl, innmat, fløte og fete oster, bønner, erter og linser). Lette anfall kan behandles med NSAIDs, men vær oppmerksom på faren for kreatininstigning (sulindac sannsynligvis det tryggeste i gruppen, obs bivirkninger). Ved kroniske plager gis allopurinol, men vær oppmerksom på interaksjon med azathioprin (se foran).

11. Cyclosporin: Interaksjon med hyppig brukte medikamenter

I: Medikamenter som øker ciclosporin

Antibiotika
doxycyclin
erythromycin
fluconazole (Diflucan)
ketoconazole (Fungoral)

Calsium antagonister
Diltiazem
Verapamil
Nicardipin

Andre
amiodaron
methylprednisolone
Metoklopramide (Afipran, Primperan)


II. Redusert konsentrasjon av ciclosporin

Antiepileptika
Karbamazepin (Tegretol)
Barbiturater (Fenemal)
Fenytoin (Epinat)


III. Øket nefrotoxisitet

Antibiotika
AcycIovir (Zovirax)
Amfoterisin (Amphoterisin B,
Fungizone) Ciprofloksacin (Ciproxin)
Vancomycin Foscamet (Foscavir)

Andre
Lipidsenkende (Statiner)
K-sparende diuretika
Kolchicin
Nefrotoxiske stoffer (gantamycin, tobramycin, trimetoprim sulfa)
NSAIDs
Aspirin