Innledning

Ved ESC (European Society of Cardiology) i Amsterdam i august 2000 ble de nye retningslinjer for diagnosen akutt hjerteinfarkt presentert for første gang. Senere har de blitt publisert som et »Consensus Document» basert på et samarbeid mellom ESC og American College of Cardiology (ACC) (Eur Heart J 2000; 21: 1502-13). Representantene for de to foreninger har vært henholdsvis Kristian Thygesen, Århus og Joseph S. Alpert, Tucson, Arizona
Høsten 2000 opprettet Norsk Cardiologisk Selskap (NCS) en arbeidsgruppe som fikk oppgaven å gi anbefalinger om felles retningslinjer for diagnostikk av hjerteinfarkt i Norge. Foruten undertegnede som formann, består gruppen av Arild Mangschau, Jan Erik Nordrehaug og Rune Wiseth.
Etter tallrike diskusjoner i det kardiologiske og laboratoriemedisinske miljø i tillegg til verdifull kontakt med Kristian Thygesen, har vi kommet frem til en kortfattet anbefaling som vi mener kan benyttes, i første omgang ut år 2001. Anbefalingene vil da bli tatt opp til revisjon ut fra de erfaringer vi gjør i den tiden. Dessuten vil dette forslaget bli diskutert på NCS Vintermøte på Lillehammer 4. februar i år og deretter på et større kveldsmøte i Oslo rundt månedsskiftet mars/april. Planen er da å invitere bl.a. Kristian Thygesen og flere laboratoriemedisinere.
Det foreløpige forslag til anbefalinger er ment å distribueres som en A4-plansje til bruk omkring på sykehusene. Det som er gjengitt her kan bli noe modifisert etter Vintermøtet før det distribueres.

Jan Erik Otterstad, Sentralsykehuset i Vestfold, Tønsberg

Nye diagnostiske kriterier for akutt hjerteinfarkt

Norsk Cardiologisk Selskap - desember 2000

V/ Jan Erik Otterstad, Arild Mangschau, Jan Erik Nordrehaug og Rune Wiseth

Diagnosen er nå basert på:

Typisk økning og gradvis reduksjon av troponin
eller rask økning og reduksjon av CK-MB
med tillegg av minst ett av følgende kriterier:

• Ischemiske symptomer: Brystsmerter (evt. i epigastriet, armer, kjeve), eller alternative symptomer: Kvalme, oppkast, dyspnoe, generell svakhet, svimmelhet, synkope
• Utvikling av patologiske Q-takker i EKG
• Ischemiske EKG-forandringer: ST-elevasjon, ST-depresjon, inversjon av T-takker.
• Perkutan koronararterieintervensjon

Praktiske konsekvenser:
Blodprøvetagning: Ved infarktmistanke bestemmes troponin T eller I og CK-MB ved innkomst, etter 6-8 og 12-24 timer
Kriterier for »typisk økning» av biokjemiske markører: Minst 2 troponin eller CK-MB verdier må være over »cut-off» nivå
Hva er »cut-off-nivå?» Ideelt sett Troponin T, I og CK-MB > 99% percentilen i eget laboratoriums normalmateriale.
Foreløpig*, for praktiske formål kan Troponin T > 0.10 mikrog/L anvendes i påvente av eget referansemateriale (ref. Kristian Thygesen). Pga flere assays er det ikke mulig å angi en generell »cut-off» verdi for troponin I.
CK-MB »cut-off» i henhold til eget laboratorium - diskriminatorverdi er anslått til 10 mikrog./l som massekonsentrasjon (Hjerteforum suppl. 2, 1999).
Diagnose av prosedyrerelatert infarkt:
PTCA / stent: Økning av Troponin T / CK-MB som skissert ovenfor
Aortokoronar bypasskirurgi: Troponinene er i praksis forhøyet hos alle postoperativt og kan således ikke brukes i infarktdiagnostikken.

* Gjelder i første omgang til 1/1 - 2002

Diskusjon

Diagnosen og EKG
Redefinisjonen av akutt hjerteinfarkt har nå nye elementer, hvor det legges mer vekt på troponiner og CK-MB sammenlignet med de gamle WHO kriterier. EKG har ikke så sentral rolle som før, selv om kriteriene for ST-T forandringer er de samme. Man har riktignok fjernet de gamle og kompliserte Minnesota-kriteriene. Det må bemerkes at ST-elevasjoner og Q-takk nå ikke kan stå alene som kriterium for diagnosen, men Q-takken kan uendret stå alene i diagnosen av et etablert hjerteinfakt, som tidligere ble kalt et definit infarkt (K. Thygesen, pers. meddelelse).
Patologi
Den patologiske definisjon av hjerteinfarkt er den samme. Ved en konferanse mellom ESC og ACC, som konsensusdokumentet er basert på, ga patologene uttrykk for at et myokardinfarkt er definert som myokardcelledød som følge av forlenget ischemi.
Diagnose etter PTCA
I arbeidsgruppen mener vi at de samme kriterier for økning av de kardiale nekrosemarkører må legges til grunn for diagnosen som ved et infarkt forårsaket av trombose. Dette fordi en stigning av markørene må antas å være en følge av prosedyrerelatert myokardischemi. I praksis bør derfor troponiner og CKMB bestemmes rutinemessig etter PTCA .
Diagnose etter hjertekirurgi
Dette har voldet oss en del hodebry da det er åpenbart at praktisk talt alle som blir ACB-operert får en troponinstigning postoperativt.
Myokardskaden kan da ha forskjellige mekanismer og ingen av de diagnostiske markører kan skille mellom myokardnekrose som følge av et akutt infarkt eller de vanlige små, mekaniske celleskader som følge av selve inngrepet. Ved den anførte konsensuskonferanse avsto de 50 ESC/ACC eksperter som deltok å definere hjerteinfarkt i sammenheng med ACB-operasjoner.
Diagnostikk i praksis
De nye anbefalinger angir at blodprøver skal tas ved innkomst og etter 6-9 timer. De anfører at »blodprøve kan gjentas etter 12-24 timer hvis de tidligere prøver er negative og den kliniske mistanke til infarkt er sterk». I vår gruppe har vi lagt oss på 3 prøver for alle. Da er det ikke mulig å overse tilfeller der den andre prøven ennå ikke har fanget opp utslippet av markører, som kan komme noe senere enn de første 6 timer. I tillegg mener vi at minst to prøver må være over diskrimatorverdien for å stille diagnosen. Dette vil igjen innebære at alle som kommer til sykehus for brystsmerter må observeres i minst 12 timer, dvs. til det siste troponinsvaret foreligger. Hvorvidt denne praksis bør revideres gjenstår å se etter som vi får mer erfaring med å vurdere de nye markører.
Diskriminatorverdier
I motsetning til de gamle WHO kriteriene er de nye biokjemiske markører nå »oppgradert» til et krav om alltid å være forhøyet for å stille diagnosen akutt hjerteinfarkt. De kan likevel ikke stå alene, men må være kombinert med symptomer og/eller definerte EKG-forandringer. Dette stiller igjen strenge krav til en fornuftig »cut-off verdi», og dette området er fortsatt problematisk.
Ved den anførte konsensuskonferanse ble man enige om å bruke 99% percentilen for troponin T eller I som »cut-off». Da 99% av normalbefolkningen har troponin T < 0.01 mikrogram / l, vil risikoen for en falsk positiv diagnose dermed være redusert til 1%. Ved AHA kongressen i november 2000 anga Hugo Katus, Lübeck en diskriminatorverdi på 0.03, mens FDA visstnok har foreslått 0.05. Rent arbitrært har vi i vår gruppe foreslått troponin T på > 0.10 mikrogram/l som uttrykk for myokardnekrose, og Kristian Thygesen har innført samme verdi ved Amtssygehuset i Århus. Ifølge Thygesen har Lindahl og Wallentin i Sverige dokumentert at troponin T er en risikomarkør ved så lav grense som 0.03. Likevel anvender de ikke denne grense selv om forslaget om bruk av 99% percentilen dermed ville ha vært oppfylt. Johan Strømme, Ullevål sykehus bekrefter at grensen for troponin T vil være rundt 0.03 - 0.04 mikrogram/l dersom man vil følge 99%-percentil forslaget, basert på data fra Roche. På den annen side anfører han i en personlig meddelse til vår arbeidsgruppe at en troponin T på 0.20 mikrogram/l passer bedre med en CK-MB masse på 10 mikrogram/l enn en verdi på 0.10. Problemet i denne sammenheng er at troponiner er mer ømfindtlige for å påvise myokardnekrose enn CK-MB. Defor har vi altså helt arbitrært (som Kristian Thygesen) foreslått 0.10 mikrogram/l som diskriminatorverdi. Det siste ord er helt sikkert ikke sagt i denne sammenheng.
Hva med troponin I?
I motsetning til det standardiserte assay for troponin T (Roche) foreligger det en rekke assays for bestemmelse av troponin I, og dermed ikke muligheter for en felles diskriminatorverdi. Ifølge Johan Strømme er et 10-talls metoder kommersielt tilgjengelige fra norske firmaer. Internasjonalt tilbys enda flere metoder. Den analytiske sensitivitet varierer og det hadde selvfølgelig vært ønskelig med en standardisert bestemmelse av troponin I, med tilsvarende sensitivitet og presisjon som vi tross alt har med troponin T. Derfor har vi i arbeidsgruppen anbefalt at de som bruker troponin I må lage sitt eget referansemateriale med den aktuelle metode de har innført.

Infarktdiagnosen etter sirkulasjonsstans?

Et vesentlig spørsmål ved hjertestans er om et akutt hjerteinfarkt ligger bak. Tidligere studier har vist at prognosen er forskjellig dersom man har ventrikkelflimmer uten samtidig infarkt sammenlignet med »primær» ventrikkelflimmer forårsaket av et veldefinert infarkt. Disse studiene baserte seg på de gamle WHO kriterier med Q-infarkter. Et arbeid viste at de med tegn på myokardskade, men uten Q-takker hadde en prognose mellom de uten tegn til myokardskade og de med Q-takker (Haldan Aass, personlig meddelelse). Forklaringen kan være at en del hadde myokardskade som følge av sirkulasjonsstansen uten at et det var et infarkt som lå bak. Dermed kan man i slike tilfelle feilaktig stille infarktdiagnosen på grunnlag av forhøyede markører uten å kunne bevise at åsaken kan være en koronartrombose. De nye anbefalinger tar ikke opp denne viktige problemstillingen, og derfor har vi heller ikke inkludert infarktdiagnosen etter hjertestans i våre anbefalinger. Her må vi også skaffe oss mer erfaring.

Konklusjoner

De nye anbefalinger er sterkt sentrert om en økning av de biokjemiske markører som tropininer og CK-MB som grunnlag for diagnosen. I tillegg må det foreligge ischemiske symptomer og/eller EKG forandringer. Med den sensitivitet og spesifisitet som troponinene representerer vil dette innebære at flere vil få diagnosen og at vi stiller færre falsk positive diagnoser. Dette vil igjen få epidemiologiske og yrkesmessige konsekvenser ved siden av at livsforsikringsselskapene må tenke i nye baner. Vi har problemer med eksakte diskriminatorverdier som alle kan bli enige om, likeledes hvilket assay som bør benyttes for troponinbestemmelser. De nye anbefalinger sier ikke noe om kriterier for infarktdiagnosen etter bypasskirurgi eller hjertestans. Vi trenger mer erfaring med disse nye kriterier og har her presentert et forslag til bruk i praksis for det kommende år.