Fjerning av pacemaker og ICD elektroder er komplisert og krever erfaring og utstyr. Resultatene er efterhvert svært gode.

Fjerning av pacemakerelektroder

pm1

Eivind S. Platou og Magnus Heldal, Arytmisenteret,
Ullevål Universitetssykehus

Arytmisenteret mottar pasienter fra hele landet og har utviklet en en-hylse ekstraksjonsteknikk som vi mener er effektiv og skånsom.

Materialer og metoder
Vi har pr. november 2003 behandlet 116 pasienter, median alder 67 år (spredning 7-97 år) med 188 elektroder. 75 % av ekstraksjonene er på grunn av infeksjoner, resten elektive, hovedsakelig ikke infiserte, defekte elektroder. Median alder for elektrodene totalt er 6 år, (spredning 0,1-25 år), en-hylse teknikk 9 år (spredning 0,3 - 26 år), elektroder fjernet med traksjon alene median 1 år, (spredning 0,1 - 9 år).

pm2

Antall pasienter og elektroder per november 2003

Figur 1. Antall pasienter og elektroder per november 2003

pm3

Figur 2. Alder på elektrodene

pm4

Figur 3. Indikasjoner for ekstraksjon

Vi bruker vanligvis låsewire (Spectranetic eller Cook) for å sikre elektroden og en enkel Cook hylse påmontert håndtak (Cook Pin Vise). Hylsen føres nedover elektroden med nennsom hånd samtidig med en rask rotasjon. En-hylseteknikken ble benyttet på 105 elektroder (66 %), traksjon alene på 38 (24 %), intravasal fisking på 7 (4 %), og diatermihylse på én elektrode.

Resultater

pm5

Figur 4. Suksessrate per år.

pm6

Figur 5. Hylsetid (tid fra selve ekstraksjonen begynner til ledningen er ute)

pm7

Figur 6. Teknikk valgt (andre: Dobbel hylse teknikk de første 8, i.v. "fisking" 7, diathermi 1)

Se figurer. Total ekstraksjon av elektrodene er oppnådd i 96 % av tilfellene, og klinisk suksess i 97 %. De siste to årene har ekstraksjonene vært 100 % vellykket. Median prosedyretid 135 min (spredning 18 - 560 min) og median hylsetid med en-hylseteknikk 14 min (spredning 1 - 70 min). Alder på elektroder fjernet med traksjon alene (efter fridisseksjon til subclavia) var høyest for atrieelektroder, spesielt skru-inn elektroder.

Komplikasjoner:
Tre pasienter fikk subclaviatrombose, behandlet med lavmolekylært heparin og Marevan. To pasienter fikk tamponade, en helt udramatisk efter intravasal fisking, behandlet med drenasje, og en fatal tross rask drenasje og thorakotomi. I det siste tilfellet løsnet elektroden uventet på et tidlig tidspunkt og efterlot et hull i høyre ventrikkel.

Diskusjon
Resultatene er gode og matcher de aller beste resultater internasjonalt. Komplikasjonsraten er innenfor det man ser på store sentra internasjonalt.

Ullevål sykehus har i praksis landsfunksjon for oppgaven, og fyller AHA/ACC kriterier for sentre som skal drive med slik aktivitet, hva gjelder volum og organisering.

pm8

Det er viktig at pasienter hvor det er tegn til infeksjon henvises på et tidlig tidspunkt og at det ikke gjøres revisjoner eller ekstraksjonsforsøk før dette, da det bare kompliserer problemet og øker risikoen for pasienten.

Anbefalinger

  • Alltid antibiotikaprofylakse ved generatorskifte/oppgradering. Ved mer enn 0,5 - 1 % infeksjoner: antibiotikaprofylakse ved alle pacemakeroperasjoner/inngrep
  • Kontakt spesialavdeling (for eksempel Ullevål) før behandling/inngrep ved mistanke om pacemakerinfeksjon!
  • Ved erosjon/perforasjon av pacemaker og/eller elektroder må systemet regnes som tapt og må fjernes i helhet. Smerter fra pacemakerlommen er ofte tegn på begynnende infeksjon.
  • Start med antibiotika efter bakteriologi (vancosin/ekvacillin/dalacin eller tilsvarende ? hvite stafylokokker eller andre "snille" hudbakterier er mest sannsynlig ved "langsomme" infeksjoner).
  • Hvis elektrodene har ligget mer enn ½ år er sjansen for vellykket fjerning uten spesialutstyr svært liten. Unntak er atrieelektroder og spesielt skru-inn elektroder, hvor man kan prøve seg opp til to år.
  • Kapp aldri en elektrode! Kapping og forsenking av elektroder "revisjon" løser ingen problemer, man får i høyden en utsettelse, hvorefter endelig fjerning blir betydelig mer komplisert og risikabel!
  • Ved infeksjon efter pacemakerbytte bør pasienten henvises uten forsøk på revisjon

Elektive ekstraksjoner
De gode erfaringene har gjort at andelen elektive pasienter er økende, på linje med internasjonal utvikling og anbefalinger. Aktuelle pasienter er pasienter med defekte ICD elektroder, vena subclaviaokklusjoner og yngre pasienter med defekte elektroder.