Norsk Cardiologisk Selskap - kvalitetsutvalget


ESC Guidelines: Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy

(Eur Heart J 2003;24:761-781) 

Kvalitetsutvalget har innhentet uttalelse fra: Seksjonsoverlege, prof. dr. med. Tore Henriksen, Kvinneklinikken, Rikshospitalet.

Han mente bl.a. at retningslinjenes konklusjoner ang. lavmolekylært heparin (LMWH) var for bastante. Videre mente han at det ble anbefalt noe for høye doser metyldopa, og at det sjelden var indisert å bruke mer enn 1,5 g/døgn og at det er usikkert om antihypertensiv behandling er dokumentert å forlenge svangerskapet.

Da vi anså antikoagulasjon i svangerskap for å være viktig og potensielt kontroversielt, innhentet vi også uttalelse fra Ulrich Abildgaard, professor emeritus, Univ. i Oslo. Han skrev blant annet:

"Lavmolekylært (LM) heparin har betydelige fordeler med hensyn til styrbarhet, er brukt i trombosebehandling til gravide, og det foreligger data fra 8 publikasjoner vedrørende bruk hos i alt 25 gravide med klaffprotese. I fem tilfeller oppstod klafftrombose, dvs det var behandlingssvikt i 20 %. Tre av disse fikk åpenbart for lav dose LM heparin.

På Aker sykehus har vi styrt dosering av behandling med LM heparin (dalteparin) hos 5 gravide med klaffproteser. Det første tilfelle er omtalt i Tidskr. Nor Lægeforeni 1999; 119: 4319-22.

Det ble tatt blodprøve hver 14. dag og dosen ble justert ved behov. Kvinnene ble også fulgt nøye av kardiolog. Det var ingen tilfelle av klafftrombose. En kvinne måtte forløses raskt pga preeklampsi. LM heparin ble stoppet før forløsningen. Etter forløsningen  oppstod
blødningskomplikasjoner som var relatert til bruk av heparin og  warfarin ved nedsatt leverfunksjon.

I en tysk serie  der man også anvendte dalteparin etter noe liknende retningslinjer til 16 gravide med klaffprotese var det ingen komplikasjoner.Meg bekjent er det ikke rapportert klafftrombose ved opplegg av den karakter vi har anvendt. Jeg mener derfor at man kan anvende LM heparin dersom det følges et opplegg i tråd med det vi skisserte i 1999."

Kvalitetsutvalgets vurdering (møte 271103 og etterfølgende mailveksling):

Utvalget mener retningslinjene kan anbefales, med forbehold angående anbefalt antikoagulasjon hos ventilpasienter:

ESC-dokumentet fraråder bruk av LMWH , fordi dette ikke er dokumentert effektivt ved klaffeproteser utenfor svangerskap. Dette skyldes imidlertid at det ikke er utført større studier, ikke at slike har vist dårlig effekt. LMWH har samme virkningsmekanisme som UFH, og har klare farmakokinetiske fordeler. Det er i ganske utstrakt bruk når ventilpasienter har for lav INR og må ha supplerende antikoagulasjon. Bruk under svangerskap hos klaffeprotesepasienter er sparsomt dokumentert, jf. også Abildgaards uttalelse. I en fersk oversiktsartikkel (Hung L, Shahbudin H. Rahimtoola MB: Prostetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003; 107:1240-1246) frarådes LMWH, blant annet under henvisning til at Aventis og US FDA har ansett det som ikke-indisert. Amerikanske retningslinjer anbefaler UFH (Conti C.R: Anticoagulation for mechanical valve prostheses during pregnancy. Clin Cardiol. 2003: 6, 303-4.) Det er imidlertid ingen enighet i nyere litteratur. Svangerskap hos ventilpasienter gir høy risiko for uønskede utfall, uansett antikoagulasjonsmetode. Man må derfor regne med at medikolegale og erstatningsøkonomiske overveielser har påvirket produsentens anbefaling. Mindre serier og klinisk erfaring tyder på at LMWH kan være minst like trygt som UFH når behandlingen kontrolleres med anti Xa-målinger. Etter utvalgets oppfatning er derfor slik behandling et akseptabelt alternativ til UFH.

Konklusjon: Warfarin gir størst sikkerhet for mor, men er ikke godkjent til bruk hos gravide pga. teratogen effekt. UFH gir lite teratogene effekter, men tildels svært dårlig sikkerhet for mor. LMWH har teoretiske fordeler, og har vist seg minst like godt som UFH i små serier, men mangler god dokumentasjon fra større undersøkelser. Valg av antikoagulasjon i de ulike deler av svangerskapet må derfor gjøres i samråd med pasienten etter informert samtykke, slik retningslinjene anbefaler.

Vi anbefaler at NCS gir sin tilslutning til retningslinjene, med følgende reservasjon(er):

Lavmolekylært heparin kan brukes i stedet for ufraksjonert heparin, forutsatt at det skjer i samarbeid med spesielt kompetent senter og under anti Xa-monitorering. Det er en forutsetning at det foreligger informert samtykke og at warfarin er valgt bort.

Kvalitetsutvalget presiserer:

Retningslinjer er råd, ikke regler

Disse retningslinjer er ment som en støtte for legers kliniske beslutninger angående utredning og behandling. De beskriver flere mulige fremgangsmåter, som vil være passende for de fleste pasienter under de fleste omstendigheter. Bedømmelse og behandling av den enkelte pasient må gjøres av legen og pasienten i lys av den aktuelle pasients spesielle situasjon. Det vil dermed finnes situasjoner der det er akseptabelt å fravike retningslinjene.


Tønsberg/Oslo den 04/12 03


Jan Erik Otterstad
leder (sign)



NCS vedtak: NCS har i styremøte den 14. januar 2004 gitt sin tilslutning til disse retningslinjer, med ovennevnte reservasjon.