Norsk Cardiologisk Selskap - kvalitetsutvalget

1/12 - 03

NCS vedtak: NCS ved styret har pr. 25. februar 2004 vedtatt å foreløpig ikke gi sin tilslutning til disse retningslinjer.

Jan Erik Otterstad, Hjerteseksjonen, Sentralsykehuset i Vestfold, avd. Tønsberg
Tor Ole Klemsdal, Klinikk for preventiv kardiologi, Ullevål Universitetssykehus, Oslo
Aage Tverdal, Folkehelseinstituttet, Oslo

Bakgrunn

Før European Society of Cardiology (ESC) kongressen i Wien 2003 ble JEO og TOK oppnevnt av Styret i Norsk Cardiologisk Selskap (NCS) for å evaluere de nye europeiske retningslinjer for kardiovaskulær prevensjon (1). Siden en av hovedoppgavene til NCS` Kvalitetssikringsutvalg er å sørge for ekspertuttalelser som anbefaling for nye retningslinjer som kommer fra ESC, fant vi det naturlig å inkludere AaT, som har vært medforfatter og bidragsyter til det nye SCORE-systemet som de nye risikoberegningene bygger på (2). I det følgende vil vi gå gjennom prinsippene for det nye systemet og redegjøre for de viktigste forskjellene sammenlignet med de risikoberegninger som har vært applisert hittil (3, 4). Deretter kommer en kritisk evaluering av det nye system opp mot det gamle og en konklusjon på hvorvidt de nye retningslinjer kan anbefales implementert i norsk praksis.

SCORE (1, 2)

Man har nå forlatt de gamle risikoberegninger basert på data fra Framingham (3, 4) og basert seg på data fra kohort-studier i 12 europeiske land. Totalt omfatter dette 205 178 i utgangspunktet friske personer som representerer en oppfølgingstid på 2.7 millioner personår. Norge har bidratt med 48 425 personer som har vært med i Statens Helseundersøkelser (5, 6). I motsetning til i Framingham, hvor man inkluderte en rekke "koronare" endepunkter (koronar død, hjerteinfarkt (erkjent og ikke erkjent), angina pectoris eller koronarinsuffisiens) har man nå fokusert på kun ett fatalt endepunkt, kardiovaskulær død. I den europeiske databasen var det 7934 slike dødsfall. Grunnen til ønsket om hardere endepunkter er at nyoppstått angina utgjorde 41 % av alle endepunkter hos menn og 56 % av alle kvinner i Framinghamstudien. Pga den vide definisjonen av angina har det ikke vært så lett å validere denne risikoberegning mot andre kohort- og intervensjonsstudier. Ved å innføre risiko for kardiovaskulær død ville man oppnå et sikrere risikoestimat, som også ville gi klarere informasjon om de helsemessige kostnader dette representerer for samfunnet enn ved bare å holde seg til koronarsykdom. Ikke-koronar kardiovaskulær sykdom kan nettopp representere en stor andel av risikoen i land med en relativt lav insidens av koronarsykdom. Med dette for øyet har man produsert to varianter av risikotabeller; en for Nord-Europa med høy risiko (basaldata fra Danmark, Finland og Norge med risikofaktorer fra hele datasettet, som også inkluderer Russland, Sverige, Tyskland og U.K) og en fra Syd-Europa med lav risiko (basaldata fra Belgia, Italia og Spania kombinert med datasett for risikofaktorer fra Hellas, Luxemburg og Portugal). (2).

Det fundamentalt nye er nå at høyrisiko er definert som minst 5 % risiko for kardiovaskulær død de neste 10 år , mens høyrisiko tidligere ble definert som minst 20 % risiko for en fatal eller ikke fatal koronar hendelse (inklusive nyoppstått angina pectoris og "koronarinsuffisiens" som i praksis representerer ustabil angina pectoris) de neste 10 år. Forfatterne av SCORE-prosjektet (2) argumenterer med at den tidligere arbitrære grense på 20 % risiko fører til en høy prevalens av høyrisikoindivider i de høyere aldersgrupper, spesielt blant menn. Av en eller annen grunn fremkommer ikke noen systematisk argumentasjon for nå å velge den arbitrære grense på > 5 % som høyrisiko for kardiovaskulær død, eller om dette fører til lavere prevalens av høyrisiko-individer. Videre holder man fortsatt på at dersom de multiple risikofaktorer hos et yngre individ projiseres til 60-års alder og den absolutte risiko da blir > 5 %, er vedkommende å kategorisere som et høyrisikoindivid.

Kommentarer

Innføring av et fatalt endepunkt som kardiovaskulær død

Selv om det er ført god argumentasjon for å unngå tabeller som inkluderer "bløte" endepunkter som ikke er enhetlig definert, vil innføring av et fatalt endepunkt være belemret med problemet at dødeligheten kan variere over tid. Således er de norske data i SCORE basert på en oppfølging av studier som er gjort i 1970-årene. Personene er fulgt opp til 1993 og man har angitt nivået for dødeligheten slik den var midt i oppfølgingstiden, dvs. tilsvarende i 1985. Som vist i fig. 1 har den koronare dødelighet gått jevnt nedover i Norge fra 1980 til 1994, og da spesielt hos menn. Denne utviklingen har fortsatt også de siste 10 år. Ved å slå sammen antall dødsfall etter kjønn, alder, dødsårsak og tid i Statistisk Sentralbyrås Statistikkbank på Internett i aldersgruppen 45-74 år, finner man for menn at det i 1990 var 3341 koronare dødsfall (2/3 akutt infarkt), mens det i 2001 var 1456 slike dødsfall, dvs. en nedgang på 56 %. Dette fenomenet gjelder faktisk for store deler av Europa, som vist i fig. 2. Ser man på årstallene for publikasjonene som SCORE-systemet bygger på, varierer de for Nord-Europa mellom 1979 og 2000 og for Sør-Europa mellom 1980 og 1994 (2). Dermed gjelder risikoberegningene i det nye systemet uvilkårlig for dødeligheten slik man kunne forvente det på 1980 - 85 nivå og ikke i 2003. For norske forhold kan man kanskje anta at en 5 % risiko for død rundt 1985 representerer en ca. 2.5 % risiko i 2003. Konsekvensen kan være at vi da enten må akseptere at 2.5 % risiko for kardiovaskulær død er en akseptabel grense for intervensjon eller vi må heve grensen til 10 % i de nye tabeller. Dette kan avgjort virke forvirrende for noen og enhver.

Fig. 1: Dødelighet av hjerteinfarkt i Norge for menn og kvinner fra 1951-1994. (Fra Bjartveit K, Wøien G. Risikofaktorer for hjerte-karsykdom i Norge. Resultater fra undersøkelser i 18 fylker. Statens Helseundersøkelser 1997: s. 18.)

Fig. 1: Dødelighet av hjerteinfarkt i Norge for menn og kvinner fra 1951-1994. (Fra Bjartveit K, Wøien G. Risikofaktorer for hjerte-karsykdom i Norge. Resultater fra undersøkelser i 18 fylker. Statens Helseundersøkelser 1997: s. 18.)

Fig 2: Reduksjon i koronar dødelighet i Europa i tiden 1988-1989. Fra BMJ 2003; 326: 242.

Fig 2: Reduksjon i koronar dødelighet i Europa i tiden 1988-1989. Fra BMJ 2003; 326: 242.

Hvor mange høyrisikoindivider får vi i Norge med de nye retningslinjer?

I praksis vil alle norske menn i alder 60 + år som røyker bli definert som høyrisikoindivider etter SCORE- tabellen, og blant ikke-røykere er det kun personer med blodtrykk under 140 og kolesterol under 7 som har mindre enn 5 % risiko. Når det gjelder ekstrapoleringen av yngre frem til 60-års alder er en tolkning at hvis en yngre persons risikomønster ville fått en minst 5 % risiko når det plasseres i diagrammet for 60-åringer, vil vedkommende ha en høy risiko.

Som et eksempel på hvordan bruk av de nye risikotabeller klassifiserer risiko ut fra denne tolkningen, kan man sette inn data fra Statens Helseundersøkelser som viser at gjennomsnittlig kolesterol er 5.6 mmol/l og systolisk blodtrykk ca. 130 mmHg hos 40-42 årige norske menn. En røykende 60-år gammel mann med disse verdiene vil etter tabellen ha en 5-års risiko på 8-10 % og en ikke-røykende 60-åring på ca. 5 % for kardiovaskulær død. Dette innebærer at nesten alle røykende 40-årige norske menn og rundt halvparten av de som ikke røyker er å anse som høyrisikoindivider basert på SCORE-systemet. Disse betraktninger viser at SCORE-tabellen vil definere en svært stor del av den mannlige norske befolkning som høyrisiko individer, noe som da gjør dem til kandidater for medikamentell profylakse. Før man implementerer så dramatiske forskrivningsrutiner er det sterkt ønskelig med validering av de risiko-estimatene tabellen gir i forhold til en norsk moderne virkelighet.

Bør SCORE evalueringen benyttes eller kan vi beholde de gamle risikotabeller i praksis?

I de nye terapi-anbefalinger fra Statens Legemiddelkontroll (SLK) henvises til data fra Framinghamstudien og man påpeker at medikamentell profylaktisk behandling er aktuell når den absolutte risikoen for å få koronarsykdom innen 10 år er minst 20 % (7). Publikasjonen er litt forvirrende siden man på en side referer til risikoen for å få koronarsykdom og på en annen side til risikoen for kardiovaskulær sykdom uten å justere for de prosentuelle forskjeller for det to endepunkter. Forholdet er som kjent 4/3 for kardiovaskulære / koronare hendelser (8, 9) uten at det blir presisert de nye SLK-anbefalinger.

De nye retningslinjer fra European Society of Hypertension (10) omtaler også Framingham data som grunnlag for å definere 20-30 % ti-års risiko for koronarsykdom som "high risk" og > 30 % som "very high risk". Disse retningslinjer inkorporerer imidlertid også grenser fra SCORE-chartet på 5-8 % og > 8 % som henholdsvis "high risk" og "very high risk" for kardiovaskulær død.

I adult treatment panel III (11) holder man seg fortsatt til at en 10 års risiko for koronarsykdom på > 20 % bedømt ut fra Framingham-tabellene har samme intervensjonsgrense for lipidsenkende behandling som for pasienter med etablert koronarsykdom (LDL kolesterol > 2.6 mmol/l).

Ut fra disse betraktninger er det åpenbart at mange fortsatt vil holde seg til de "gamle" retningslinjer basert på fatale og ikke-fatale koronare hendelser. Problemene med SCORE-tabellene er åpenbare i og med at de angir kardiovaskulær dødelighet slik den var for 15-20 år siden og ikke til den som faktisk foreligger i dag. I tillegg kommer problemet med at alt for mange nordmenn blir stemplet som "høyrisikoindivider" dersom man skal følge de nye retningslinjer slavisk. Fordi letaliteten av hjerteinfarkt er sterkt økende med økt alder, vil de eldre svært ofte få høy risikoscore i SCORE tabellen, mens yngre personer, som kan ha relativt stor risiko for et infarkt de ikke dør av, vil bli komme ut med lavere i risiko i SCORE enn ved Framingham-basert beregning. Insidensen av yngre med kornare hendelser vil ikke bli forskjøvet av de nye infarktkriterier (12, 13) siden Framingham-tabellene inkluderer alle med ustabil angina og hjerteinfarkt uten å ta hensyn til om det foreligger troponinforhøyelse eller ikke.

Ved bruk av SCORE-systemet vil således forebyggende behandling i større grad bli funnet indisert i den eldre del av befolkningen. Å løse dette ved å projisere frem en yngre person til 60 års alder, er imidlertid også kontroversielt, fordi det er en hypotetisk manøver uten evidens. Man forutsetter da at personen beholder de samme risikofaktorer på samme nivå i flere årtier fremover (og ser bort i fra mulighet f. eks. for endret livsstil), og får dermed definert en enormt stor del av den mannlige populasjonen som å være i behov av medikamentell behandling.

Hva med validering av SCORE vs. de gamle Framingham-tabeller?

Såvidt oss bekjent er det ikke foretatt noen validering av risikoberegningene i SCORE mot andre studier. Derimot er risikoberegningene fra Framingham validert i en rekke kohort-studier og har vist seg velfungerende i populasjoner vurdert på 90-tallet. Eksempelvis var insidensen av fatal og ikke-fatal koronarsykdom i placebogruppen i WOSCOPS nærmest identisk med den som ble predikert av Framingham-modellen (14). Men risikofunksjonen fra Framingham har overestimert 10-års absolutt risiko blant italienske middelaldrende menn (15) og menn rekruttert fra Belfast og Frankrike i den nylig publiserte PRIME-studien (16). Slike funn styrker tanken om at risikoevalueringer - det være seg basert på Framinghamstudien eller SCORE-systemet ideelt sett bør være testet ut på insidensen av kardiovaskulære hendelser i dagens Norge, og ikke hvile utelukkende på data fra det som skjedde for 15-20 år siden rundt omkring i Europa.

Konklusjon

Inntil en omfattende validering av SCORE-systemet basert på nyere data i Norge ( eller andre deler av Nord-Europa) foreligger, mener vi at dette systemet kan være forbundet med en viss usikkerhet ved implementering norsk praksis. Det er mye som taler for at de gamle risikotabeller fra Framingham fortsatt kan brukes, spesielt i lys av det faktum at de er godt validert og bl.a. stemmer overens med det som skjedde i placebogruppen i WOSCOPS. Ikke bare er SCORE-dataene relativt gamle, men den arbitrære grensen på 5 % risiko inklusive projeksjonen av risikomønsteret hos yngre til det ved 60-års alder vil medføre at en urealistisk høy andel nordmenn vil bli ansett som høyrisikoindivider med potensielt behov for medikamentell behandling. Dette vil utvilsomt også skape konflikter med helsemyndighetene i forhold til blåresept ordningen.

Således kan vår gruppe oppnevnt av NCS Kvalitetssikringsutvalg ikke anbefale at NCS gir sin uforbeholdne tilslutning til ESC`s nye retningslinjer for kardiovaskulær prevensjon

Referanser

1. DeBacker G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European J Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003; 10: S1-S2.
2. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE-project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
3. Pyörälä K,DeBacker G, Graham I, Poole-Wilson P, ood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1994; 15: 1300-31.
4. Wood D, DeBacker G, Faegerman O, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503.
5. Bjartveit K, Foss OP, Gjervik T, et al. The cardiovascular disease study in Norwegian countries. Background and organization. Acta Med Scand Suppl 1979; 634: 1-70
6. Njølstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, blood pressure and sex differences in myocardial infarction. A 12-year follow-up of the Finnmark Study. Circulation 1996, 93: 450-6.
7. Nytt om legemidler nr. 5, 2003. www.legemiddelverket.no/terapi/publisert/Hyperlidemi2003/lipider.pdf.
8. Guidelines for the management of mildly raised blood pressure in New Zealand
9. Otterstad JE, Platou E, Hjermann I. Risikoberegninger basert på data fra Statens Helseundersøkelser (SHUS) og retningslinjene fra New Zealand. Hjerteforum 2000; 13: Suppl 4: 46-62.
10. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-63.
11. Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 285: 2486-97.
12. Consensus document. Myocardial infarction redefined. Eur Heart J 2000; 21: 1502-13.
13. Haugen TP, Reikvam Å. Sterk økning i antall hjerteinfarkter etter innføring av nye diagnosekriterier. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3041-3.
14. The West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Baseline risk factors and their association with outcome in the West of Scotland Prevention Study. Am J Cardiol 1977; 79: 756-72.
15. Menotti A, Puddu PE, Lanti M. Comparison of the Framingham risk function-based coronary chart with risk function from an Italian population study. Eur Heart J 2000; 21: 365-70.
16. Empana JP, Ducimetière P, Arveiler D, et al. Are the Framingham and PROCAM coronary heart disease risk functions applicable to different European populations? The PRIME Study. Eur Heart J 2003; 24: 1903-11.