Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005)

(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Chronic_Heart_Failure.htm (121105))

Kvalitetsutvalget har selv vurdert retningslinjene, og har følgende kommentarer:

Retningslinjene er basert på tidligere retningslinjer, publisert i 1995, 1997 og 2001. Vi vil i hovedsak kommentere det som er tilkommet etter 2001.

Definisjonen av CHF krever nå objektive holdepunkter for enten systolisk eller diastolisk dysfunksjon, i tillegg til symptomer. Effekt av sviktbehandling er et tilleggskriterium. Redusert EF er fortsatt det viktigste kriterium for systolisk dysfunksjon.

Diagnosen er diastolisk dysfunksjon er fortsatt omdiskutert. Det påpekes at diastolisk og systolisk dysfunksjon ofte opptrer sammen. Det er imidlertid et eget, nyttig avsnitt om diagnostiske kriterier for diastolisk dysfunksjon:

1. Symptomer på CHF.
2. Normal eller "mildly abnormal" systolisk funksjon ( EF ≥ 45-50%), og
3. Evidens for redusert relaksasjon, diastolisk utvidelsesevne eller compliance.

Det presiseres at hovedkriteriene for diastolisk dysfunksjon bare kan måles invasivt, og derfor ikke er tilgjengelig i klinisk praksis. Doppler kan imidlertid gi indisier for abnorm diastolisk fylning. Kombinert med vevs-Doppler, kan man muligens bedre treffsikkerheten i forhold til diastolisk ventrikkelfunksjon. Retningslinjene er her "edruelige", og advarer mot "overtolkning" av ekko-Doppler målinger som uttrykk for diastolisk dysfunksjon.

Ekkokardiografi er ansett meget viktig for diagnose av CHF, men er ikke indisert som rutineoppfølging, unntatt ved vesentlige forandringer i klinisk status.

I kapitlene om behandling er det noe divergerende anbefalinger om bruk av angiotensin reseptor blokkere (AII-antagonister, ARBs). Dette er viktig å belyse, for ellers er behandlingsopplegget stort sett som i siste versjon fra 2001. Spesielt CHARM-studien har nok hatt en betydning for anbefalingene, som er vanskelige å tolke:

Retningslinjene presiserer at de ikke bygger på kostnad-/nytteanalyser. Dette må has in mente når en vurderer polyfarmasi som ikke har klart dokumenterte effekter på overlevelse av pasientgrupper, eller på symptomer hos den enkelte pasient. Retningslinjene anbefaler tett oppfølging, inklusive kontroller av nyrefunksjon og elektrolytter. Anbefalingene om bruk av ACE-hemmer i kombinasjon med ARB og aldosteronantagonist må ses i lys av hvorvidt anbefalt oppfølging kan gjennomføres i norsk, klinisk hverdag.

Retningslinjene for resynkroniseringsterapi (biventrikulær pacing, CRT), ICD og kombinasjonen (CRT-D) er edruelige, og presiserer at indikasjonene må ses i lys av forventet levetid og komorbiditet hos aktuelle pasienter. Det gis begrensede føringer for utvelgelse av CRT-pasienter, og vi antar at retningslinjene her vil bli supplert med mer spesialiserte retningslinjer.

Kvalitetsutvalgets vurdering (møte 181105):

Retningslinjene gir verdifulle, praktiske råd om diagnose, behandling og oppfølging av pasienter med CHF, som stort sett bør kunne følges i Norge. Rådene angående ARBs er noe uklare. Etter kvalitetsutvalgets oppfatning bør en unngå sammensatte medikamentregimer som ikke har en klart dokumentert effekt på mortalitet eller symptomer, spesielt dersom det kreves en oppfølging som er vanskelig å gjennomføre i praksis. Etter kvalitetsutvalgets oppfatning kan ARBs brukes som jevngodt alternativ til ACE-hemmere, eller som tilleggsbehandling til disse, når det er nødvendig for å redusere symptomer. Spesielt i kombinasjon med aldosteronantagonister må nyrefunksjonen følges meget nøye. En svakhet ved retningslinjene er at kostnad/nytte-forhold ikke er tatt i betraktning. Klinikeren og fagmiljøene må derfor gjøre slike betraktninger selv, og se retningslinjenes anbefalinger i lys av dette.

Vi anbefaler at NCS gir sin tilslutning til retningslinjene, med de ovenfor nevnte, mindre reservasjoner.

Kvalitetsutvalget presiserer:
Retningslinjer er råd, ikke regler

Disse retningslinjer er ment som en støtte for legers kliniske beslutninger angående utredning og behandling. De beskriver flere mulige fremgangsmåter, som vil være passende for de fleste pasienter under de fleste omstendigheter. Bedømmelse og behandling av den enkelte pasient må gjøres av legen og pasienten i lys av den aktuelle pasients spesielle situasjon. Det vil dermed finnes situasjoner der det er akseptabelt å fravike retningslinjene.