Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy

doi:10.1093/eurheartj/ehm305)

Kvalitetsutvalget har innhentet uttalelse fra: professor Svein Færestrand, Haukeland universitetssykehus og fra overlege Eivind S. Platou, Ullevål universitetssykehus. Begge mener retningslinjene er gode, didaktiske og stort sett passer for norske forhold.

Færestrand skriver:

"Retningslinjene er meget grundige, systematiske og disponert på en didaktisk god måte. Det er en omfattende gjennomgang av alle indikasjonene for permanent pacemaker behandling, valg av pacemakermodus for de enkelte indikasjoner, krav til operasjonsfasiliteter og krav til utdannelse av operatører og vedlikehold av kompetanse. CRT er spesielt grundig og godt omtalt.

Angivelsen av Klasse og Evidensnivå for de ulike indikasjoner er godt begrunnet ved relevante henvisninger til den medisinske litteratur. Litteraturen er korrekt tolket og anvendt for klassifisering av de ulike indikasjoner

Det er ikke noe i retningslinjene som ikke passer eller lar seg implementere i norsk praksis. Disse retningslinjene bør godkjennes av NCS som norske retningslinjer.

Som kjent ligger Norge på bunn i Europa når det gjelder implantasjonsrate for pacemakere og det er utvilsomt et behov for informasjon om indikasjoner for pacemakebehandling noe en påminnelse om retningslinjene kan bidra til."

Platou skriver:

"De nye retningslinjene for pacemakere og resynkroniserende behandling er efter min mening gjennomarbeidet, oversiktlige og konsise, og inneholder vel ingen overraskelser. Det er en liten utvidelse av indikasjonene ved AV-blokk II, og AV-blokk I har fått en bredere omtale, noe som har vært litt sparsomt omtalt tidligere. I retningslinjene er det lagt inn nyttige algoritmer for valg av pacemakermodus, med god ledsagende tekst.

Nytt er appendix A og B. Appendix A omtaler kravspesifikasjoner og veiledning for pacemakerklinikker. Appendix B omtaler tilsvarende CRT-implantasjon. Anbefalingene er gode og strider neppe med norsk (ønsket) praksis, og appendix B kan være grunnlag for norske anbefalinger for klinikker som skal implantere CRT og ICD.

På to punkter er jeg uenig med anbefalingene i appendix A (pacemakere):

- Det anbefales oppfølgningsintervaller på 6 mnd. på alle tokammerpacemakere. For meg virker det overdrevet i midtfasen av en pacemakers levetid. Praksis i Norge (og naboland) er stort sett minimum ett års intervaller hos de aller fleste pasientene

- Det anbefales hos pasienter på Marevan (klaffepasienter og andre) en overgangs-periode med LM heparin og opphold i Marevandoseringen. Studier og vår erfaring på Ullevål er at LM heparin gir øket hyppighet av blødningskomplikasjoner/hematom, hvor blødningen starter opptil en dag eller to efter operasjonen. Vi gjennomfører pacemaker/ICD-operasjonene hos oss opp til INR på 2,5 og ser lite problemer med dette. Flere studier bekrefter vår erfaring og advarer mot "Heparin-bridge"."

Kvalitetsutvalget har ved egen gjennomgang sett at kravene til operatørvolum for CRT kan være vanskelige å praktisere fullt ut mange steder i Norge. Dessuten mener vi det kan vurderes lengre kontrollintervaller hos ICD-pasienter som har velfungerende hjemmemonitorering, særlig for pasienter med upraktisk eller kostbar atkomst til sykehuset.

Kvalitetsutvalgets vurdering (møte 250208):

Kvalitetsutvalget mener retningslinjene kan anbefales for Norge, med følgende reservasjoner:

1. Det anbefales ikke overgang til heparin hos pasienter som trenger antikoagulasjon i forbindelse med pacemaker/ICD-inngrep.

2. Kontrollintervaller kan gjøres vesentlig lengre enn 6 mnd. for pasienter med velfungerende, moderne pacemakere.

3. Hjemme-monitorering kan inngå i oppfølgingen av ICD-pasienter, slik at kontroller i poliklinikk kan skje med lengre intervaller enn ellers anbefalt.

4. Kravene i Appendix B må anses som ønskelige, men kan foreløpig ikke implementeres som absolutte krav i Norge, grunnet norsk sykehusstruktur.

Kvalitetsutvalget presiserer:

Retningslinjer er råd, ikke regler

Disse retningslinjer er ment som en støtte for legers kliniske beslutninger angående utredning og behandling. De beskriver flere mulige fremgangsmåter, som vil være passende for de fleste pasienter under de fleste omstendigheter. Bedømmelse og behandling av den enkelte pasient må gjøres av legen og pasienten i lys av den aktuelle pasients spesielle situasjon. Det vil dermed finnes situasjoner der det er akseptabelt å fravike retningslinjene.

Torkel Steen

leder

(sign)

Lars Aaberge

(sign)

Jan Eritsland

(sign)