Norske retningslinjer for antibiotikaprofylakse mot infeksiøs endokarditt

Med referanse til Eur Heart J 2004 (00); 1-37 og Circulation 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095

Kvalitetsutvalget har tidligere avgitt forslag til Norske retningslinjer for profylakse mot infeksiøs endokarditt, og disse er godkjent av NCS´ styre. Anbefalingene var basert på europeiske og amerikanske retningslinjer. De kom som en følge av at NCS hadde tiltrådt ESCs retningslinjer angående endocarditt, der profylakse var omtalt, men med visse uklarheter.

I april 2007 publiserte AHA vesentlig reviderte retningslinjer. Man erkjenner at evidensgrunnlaget for tidligere anbefalinger har vært mindreverdig, og har derfor forenklet og begrenset anbefalingene betydelig. De gjenværende, svært begrensede anbefalinger, er gitt indikasjonsstyrke II b, evidensnivå C. (Dette innebærer at anbefalingsstyrken for antibiotikaprofylakse, selv ved "høyrisikotilstander", er relativt svak, dvs."may be considered".) Kvalitetsutvalget mener dette er en fornuftig utvikling, som vil spare unødig antibiotikabruk, bekymring hos pasienter og tidsbruk under konsultasjoner. I tillegg kommer en redusert medikolegal risiko knyttet til etterlevelsen av retningslinjene. Vi har derfor gjennomgått og revidert våre retningslinjer, slik at de ikke gir anbefalinger ut over det som er forenlig med AHAs.

AHAs retningslinjer har mer varierte anbefalinger av ulike antibiotikatyper i de tilfeller der amoxicillin/ampicillin ikke kan brukes. Europeiske retningslinjers valg samsvarer, men er noe enklere (færre valgmuligheter/alternativer i de europeiske enn i de amerikanske). Kvalitetsutvalget har derfor ikke endret på anbefalinger av antibiotikavalg, som ble gitt i samarbeid med professor Håkon Sjursen, bortsett fra at ceftriaxon er nevnt som alternativ til vancomycin ved amoxicillinallergi og behov for parenteral behandling. Revisjonen nå omfatter indikasjonsområdet, både hva gjelder type inngrep og de tilstander der profylakse anbefales. Etter de nye retningslinjene er det ikke indikasjon for profylakse ved gastrointestinale eller gynekologiske prosedyrer. Som følge av dette bortfaller todoseregimene og tostoffsregimene ().

Kvalitetsutvalgets forslag til retningslinjer:

Retningslinjer for antibiotikaprofylakse mot endokarditt

Generelt

- Endokarditt skal mistenkes ved vedvarende feber uten annen forklaring.

- Det er svært viktig at man i slike tilfelle ikke starter antibiotikabehandling på mistanke, men utreder tilstanden med bakteriologiske prøver først. Antibiotika tatt før prøvetaking vil gjøre utredningen vanskelig og etterfølgende behandling usikker.

- Pasienten bør opplyses om viktigheten av god tannhygiene (pussing, tanntråd, regelmessige tannlegebesøk). Sannsynligvis er det viktigere enn antibiotikaprofylaksen omtalt nedenfor.

1. Tilstander der antibiotikaprofylakse anbefales:

- Tidligere gjennomgått endokarditt.

- Innsatte klaffeproteser.

- Komplekse, cyanotiske, medfødte hjertefeil som ikke er reparert (singel ventrikkel, TGA, Fallot etc.).

- Kirurgisk konstruerte pulmonale shunter eller conduit.

- Komplett reparerte medfødte defekter, de første 6 mnd. etter operasjon eller kateterbasert intervensjon.

- Reparerte, medfødte hjertefeil med restdefekter i tilknytning til fremmedlegeme/protesemateriale.

- Hjertetransplanterte med klaffefeil.

2. Prosedyrer der endokardittprofylakse anbefales:

- Tannbehandling: Ekstraksjon, fjerning av tannstein, manipulering av rotkanaler, periapicale regioner og perforasjon av munnslimhinne, dvs. all blodig tannbehandling.

- Kirurgi på infisert vev.

- Invasive prosedyrer i respirasjonstraktus som medfører incisjon eller biopsi av slimhinne.

3. Anbefalt antibiotikaprofylakse:

Generelt:

- Peroral antibiotikaprofylakse er tilstrekkelig for alle pasienter. Parenteral profylakse gis når peroral ikke kan gis.

- Peroral profylakse gis 1 time før prosedyrestart. Parenteral gis 30 min. før prosedyrestart, evt. ved innledning av anestesi.

- Èn dose er nok.

- Hvis en pasient bruker et antibiotikum (terapeutisk) før en prosedyre, skal profylakse gis med et annet middel.

Standard antibiotikaprofylakse:

Peroralt: Amoxicillin 2 g (4 kapsler á 500 mg) (barn: 50 mg/kg, maks 2 g) 1 time før prosedyre.

Parenteralt: Ampicillin 2 g i.v. eller i.m. (barn: 50 mg/kg, maks 2 g) 30 min. før prosedyre.

Ved penicillinallergi:

Peroralt: Clindamycin 600 mg (2 kapsler á 300 mg) (barn: 20 mg/kg, maks 600 mg) 1 time før prosedyre.

Parenteralt: Clindamycin 600 mg i.v. (barn 20 mg/kg, maks 60 mg) 30 min. før prosedyre. Alternativt: Ceftriaxon 1 g (barn 50 mg/kg) iv. OBS: Ceftriaxon skal ikke benyttes ved kjent straksallergi mot penicillin.

Ved kirurgi på infisert vev med kjent mikrobe:

Antibiotikum velges etter resistens.

Noen sentrale referanser:

1. Dajani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis. AHA Scientific Statement. Circulation 1997; 96.358-366.

2. Horstkotte D et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2004;25:267-276.

3. Antibacterial prophylaxis for dental, GI and GU procedures. Med Lett 2005; 47: 59.

4. Recommended Antibiotics for Endocarditis Prophylaxis. www.uptodate.com 2006

5. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. NEJM 1995; 332 (1): 38-44.

6. Wilson W, Thaubert K, Gewitz M et al.: Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association.[...] Circulation 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095

Kvalitetsutvalget presiserer:

Retningslinjer er råd, ikke regler

Disse retningslinjer er ment som en støtte for legers kliniske beslutninger angående utredning og behandling. De beskriver flere mulige fremgangsmåter, som vil være passende for de fleste pasienter under de fleste omstendigheter. Bedømmelse og behandling av den enkelte pasient må gjøres av legen og pasienten i lys av den aktuelle pasients spesielle situasjon. Det vil dermed finnes situasjoner der det er akseptabelt å fravike retningslinjene.

Jan Eritsland

(sign)

Lars Aaberge

(sign)

Torkel Steen

leder

(sign)